อาจประเมินดูความพร้อมของการดูแลดังนี้
1. ให้ NSS ~ 400 ml /hr (200 - 1000 ml/hr) ขึ้นกับอาการและความรุนแรงของผู้ป่วย ประเมินอาการใกล้ชิดและอาจต้อง monitor CVP
2. เป้าหมายเพื่อให้ปัสสาวะออก ~ 3 ml/kg/hr (200 ml/hr)
3. ตรวจ serum potassium เป็นช่วง ๆ
4.แก้ไข hypocalcemia เมื่อมีอาการ หรือภาวะที่มี severe hyperkalemia
5. ถ้า urine pH.น้อย กว่า 6.5 ให้ Alkalinized urine ด้วย bicarbonate
6. หลีกเลี่ยงสารละลายที่มี potassium และ lactate
7. พิจารณาให้ mannitol (ให้ได้ถึง 200 gm/day และสะสมได้ถึง 800 gm)ร่วมกับตรวจ plasma osmolality และ plasma osmolal gap. ระหว่างให้ [หยุดให้ถ้าไม่สามารถทำให้เกิดภาวะ diuresis หรือ urine มากกว่า 20 ml/hr ได้ ]
8.ให้การรักษาจนไม่พบ myoglobinuria โดยอาจใช้ urine dipstick test
9. อาจต้อง Dialysis เมื่อ hyperkalemia [มากกว่า 6.5 mmol /L และมีอาการ เช่น EKG เปลี่ยนแปลง, มีการเพิ่มขึ้นของ potassium อย่างรวดเร็ว ปัสสาวะออก น้อยกว่า 0.5 ml /Kg/hr เป็นเวลา 12 ชม., ปัสสาวะไม่ออก, มีภาวะน้ำเกิน, มีภาวะ metabolic acidosis (pH น้อยกว่า 7.1) โดยไม่สามารถแก้ไขได้
10.Diuretic ยัง controversial แต่ไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่ Volume ไม่พอเพียง
เรียบเรียงจาก NEJM MED
case traumatic induce Rhabdomyolysis
ตอบลบcase นี้ถ้าอยู่รพช เบื้องต้น คงต้องรีบ aggrassive iv fluid อาจทำ central line ไว้ประเมิน volume status , ต้อง monitor EKG ไว้ ป้องกัน arrest จาก hyperK เพราะlab Elyte คงออกช้า , monitor urine pH ให้ NaHCO3 iv drip คู่กับ NSS ( ผสม 1-2 amp in 0.5NSS ระวัง osmole)ถ้า urine pH > 7 ก็ OK , monitor urine output และ cvp ถ้า volume เริ่มเกิน ให้ diuretic ระวังภาวะ DIC ด้วย
สำคัญ สุด คงต้องเฝ้าผู้ป่วยให้ดี ถ้าคิดว่างานล้นมือ ต้องวิ่งตรวจ OPD ,ER ,ผ่าตัด ทำคลอด ก็ refer เถอะครับ เพื่อความปลอดภัยของคนไข้
เก่งมาก FAT man คนนี้ดูจาก parameter แล้ว ดีเกือบหมด ยกเว้น BUN/Cr ที่สูง ถ้าเกิด รพช. ไม่มี Renal replacement therapy (PD, HD) ก็ควรส่ง
ตอบลบมาสู่คำถาม ถ้าเกิด คนนี้อยู่ๆ ปัสสาวะออกวันละ 3500cc, Na 160 คิดว่าเป็นอะไร และเกิดจากอะไร
polyuria ( urine > 3000 cc/day ) ,with hypernatremia ใน setting นี้ คิดว่าเป็น solute diuresis ( polyuria แบ่งเป็น solute diuresis กับ water diuresis แยกกัน โดยใช้ urine osmole หรือ urine spgr ก็ได้ ถ้า < 1.005 น่าเป็น water diuresis, ถ้า spgr> 1.005 หรือ U osmole> 150 น่าเป็น solute diuresis , จาก นั้นค่อยส่ง U elyte เพื่อแยกว่าเป็น Elyte หรือ non Elyte)
ตอบลบในรายนี้ คิดว่าเป็นจาก IV fluid ที่เราให้นี่แหละ หรือ manitol ก็ได้ อาจมีหลายๆ factor รวมทั้งภาวะ ไตวายด้วย
เคยเจอกับตัวเอง 1 case โดนไฟฟ้าช๊อต มี polyuria + HyperNa อธิบายได้ว่า rhabdomyolysis มีการ release enzymes ในเซลล์ออกมาจำนวนมาก ซึ่งมีส่วนหนึ่งทำลาย ADH ได้เลยเกิด polyuria + hyperNa
ตอบลบ