41. Hematotoxin snake

ชาย 43 ปีถูกงูไม่ทราบชนิดกัดที่หลังเท้าขวา VCT > 30 นาที ได้ antivenum green pit viper [ที่นี่มีงูเขียวหางใหม้กัดมาประจำ ส่วนงูแมวเซาและงูกะปะที่นี่เท่าที่ผ่านมาไม่เคยมี case] F/U ต่อมา VCT > 30 นาที ได้ antivenum อีกครั้ง, F/U อีกVCT > 30 นาที , CBC ปกติ clinical คนไข้ดังภาพ ทำยังไงต่อดีครับ

ในผู้ป่วยรายนี้ไม่สามารถบอกชนิดงูได้แต่ให้การรักษาโดยใช้ข้อมูลจากระบาดวิทยาตรวจพบมีการบวม มี Fang mark ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการหลังจากนั้นผู้ป่วยได้ FFP, F/U ต่อมา VCT + CBC ปกติตลอดจน D/C ได้
ทีนี้มาดูแนวทางการรักษางูที่มีพิษต่อระบบเลือดว่ามีหลักการอย่างไร

ระมัดระวังภาวะเสี่ยงต่อเลือดออก (Bleeding precaution) และพิจารณาให้การรักษาดังนี้
1 ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มแก้พิษงู คือ
- มีภาวะเลือดออกผิดปกติ
- VCT นานกว่า 20 นาที หรือ 20 WBCT
- จำนวนเกร็ดเลือด ต่ำกว่า 10x109 ต่อลิตร
1. ขนาดของเซรุ่มแก้พิษงู ที่ใช้ คือ 30 มล. สำหรับความรุนแรงปานกลาง (moderate) และ 50 มล. สำหรับความรุนแรงมาก (severe)
2. การติดตามผู้ป่วย ติดตามภาวะเลือดออก และ VCT ทุก 6 ชั่วโมง หากยังมีภาวะเลือดออกหรือ VCT ยังผิดปกติ สามารถให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำได้อีก จน VCT ปกติ หลังจากนั้นควรทำ VCT ซ้ำอีกประมาณ 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก เนื่องจากบางรายอาจพบว่า VCT กลับมาผิดปกติได้อีก เกิดจากพิษงูยังคงถูกดูดซึมจากตำแหน่งที่งูกัดเข้าสู่กระแสเลือดอีกจำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำ
3. ในผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัด ติดตามการตรวจวัดปริมาณปัสสาวะทุก 6 ชั่วโมง และอาจพิจารณาทำ hemodialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้ ได้แก่
- มีลักษณะทางคลินิกของภาวะยูรีเมีย (uremia)
- ภาวะสารน้ำเกิน (fluid overload)
- ผลการตรวจเลือดผิดปกติ อย่างน้อย 1 อย่าง ต่อไปนี้
- creatinine สูงกว่า 10 มก.ต่อดล.
- BUN สูงกว่า 100 มก.ต่อดล.
- potassium สูงกว่า 7 mEq ต่อลิตร
- symptomatic acidosis
5 การให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทนสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติ โดยทั่วไปไม่จำเป็น การให้เซรุ่มแก้พิษงูได้ผลดีมาก สามารถทำให้เลือดแข็งตัวและเลือดหยุดได้ แต่ในบางรายที่มีเลือดออกรุนแรงหรือเลือดออกในอวัยวะที่สำคัญ เช่น ในกะโหลกศีรษะ หรือภาวะที่คุกคามต่อชีวิต อาจจำเป็นต้องให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทน ร่วมกับการให้เซรุ่มแก้พิษงู ในกรณีนี้ควรต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาในโรงพยาบาลที่สามารถเตรียมส่วนประกอบของเลือดได้
ส่วนประกอบของเลือดที่ควรใช้ ได้แก่
- เกร็ดเลือดเข้มข้น (platelet concentrate) ในรายที่มีเกร็ดเลือดต่ำ โดยให้ขนาด 1 ยูนิตต่อน้ำหนักตัว 10 กก.
- cryoprecipitate เพื่อเพิ่มระดับไฟบริโนเจน โดยให้ครั้งละ 10 – 15 ถุง หากไม่มี cryoprecipitate อาจให้ fresh frozen plasma ครั้งละ 15 มล. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก.
- หากมีการสูญเสียเลือดมาก อาจจำเป็นต้องให้ packed red cell ทดแทนด้วย หากผู้ป่วยซีด
หากได้เซรุ่มเกิน4ครั้งแล้วยังไม่ดีขึ้นให้สงสัยว่าเป็นงูคนละชนิดกัน [ส่วนใหญ่มักจะแก้ไขได้โดยไม่เกิน 2 ครั้ง ]