ชาย 43 ปีถูกงูไม่ทราบชนิดกัดที่หลังเท้าขวา VCT > 30 นาที ได้ antivenum green pit viper [ที่นี่มีงูเขียวหางใหม้กัดมาประจำ ส่วนงูแมวเซาและงูกะปะที่นี่เท่าที่ผ่านมาไม่เคยมี case] F/U ต่อมา VCT > 30 นาที ได้ antivenum อีกครั้ง, F/U อีกVCT > 30 นาที , CBC ปกติ clinical คนไข้ดังภาพ ทำยังไงต่อดีครับ
ในผู้ป่วยรายนี้ไม่สามารถบอกชนิดงูได้แต่ให้การรักษาโดยใช้ข้อมูลจากระบาดวิทยาตรวจพบมีการบวม มี Fang mark ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการหลังจากนั้นผู้ป่วยได้ FFP, F/U ต่อมา VCT + CBC ปกติตลอดจน D/C ได้
ทีนี้มาดูแนวทางการรักษางูที่มีพิษต่อระบบเลือดว่ามีหลักการอย่างไร
ระมัดระวังภาวะเสี่ยงต่อเลือดออก (Bleeding precaution) และพิจารณาให้การรักษาดังนี้
1 ข้อบ่งชี้ในการให้เซรุ่มแก้พิษงู คือ
- มีภาวะเลือดออกผิดปกติ
- VCT นานกว่า 20 นาที หรือ 20 WBCT
- จำนวนเกร็ดเลือด ต่ำกว่า 10x109 ต่อลิตร
1. ขนาดของเซรุ่มแก้พิษงู ที่ใช้ คือ 30 มล. สำหรับความรุนแรงปานกลาง (moderate) และ 50 มล. สำหรับความรุนแรงมาก (severe)
2. การติดตามผู้ป่วย ติดตามภาวะเลือดออก และ VCT ทุก 6 ชั่วโมง หากยังมีภาวะเลือดออกหรือ VCT ยังผิดปกติ สามารถให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำได้อีก จน VCT ปกติ หลังจากนั้นควรทำ VCT ซ้ำอีกประมาณ 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก เนื่องจากบางรายอาจพบว่า VCT กลับมาผิดปกติได้อีก เกิดจากพิษงูยังคงถูกดูดซึมจากตำแหน่งที่งูกัดเข้าสู่กระแสเลือดอีกจำเป็นต้องให้เซรุ่มแก้พิษงูซ้ำ
3. ในผู้ป่วยที่ถูกงูแมวเซากัด ติดตามการตรวจวัดปริมาณปัสสาวะทุก 6 ชั่วโมง และอาจพิจารณาทำ hemodialysis เมื่อมีข้อบ่งชี้ ได้แก่
- มีลักษณะทางคลินิกของภาวะยูรีเมีย (uremia)
- ภาวะสารน้ำเกิน (fluid overload)
- ผลการตรวจเลือดผิดปกติ อย่างน้อย 1 อย่าง ต่อไปนี้
- creatinine สูงกว่า 10 มก.ต่อดล.
- BUN สูงกว่า 100 มก.ต่อดล.
- potassium สูงกว่า 7 mEq ต่อลิตร
- symptomatic acidosis
5 การให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทนสำหรับผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติ โดยทั่วไปไม่จำเป็น การให้เซรุ่มแก้พิษงูได้ผลดีมาก สามารถทำให้เลือดแข็งตัวและเลือดหยุดได้ แต่ในบางรายที่มีเลือดออกรุนแรงหรือเลือดออกในอวัยวะที่สำคัญ เช่น ในกะโหลกศีรษะ หรือภาวะที่คุกคามต่อชีวิต อาจจำเป็นต้องให้ส่วนประกอบของเลือดทดแทน ร่วมกับการให้เซรุ่มแก้พิษงู ในกรณีนี้ควรต้องส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาในโรงพยาบาลที่สามารถเตรียมส่วนประกอบของเลือดได้
ส่วนประกอบของเลือดที่ควรใช้ ได้แก่
- เกร็ดเลือดเข้มข้น (platelet concentrate) ในรายที่มีเกร็ดเลือดต่ำ โดยให้ขนาด 1 ยูนิตต่อน้ำหนักตัว 10 กก.
- cryoprecipitate เพื่อเพิ่มระดับไฟบริโนเจน โดยให้ครั้งละ 10 – 15 ถุง หากไม่มี cryoprecipitate อาจให้ fresh frozen plasma ครั้งละ 15 มล. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก.
- หากมีการสูญเสียเลือดมาก อาจจำเป็นต้องให้ packed red cell ทดแทนด้วย หากผู้ป่วยซีด
หากได้เซรุ่มเกิน4ครั้งแล้วยังไม่ดีขึ้นให้สงสัยว่าเป็นงูคนละชนิดกัน [ส่วนใหญ่มักจะแก้ไขได้โดยไม่เกิน 2 ครั้ง ]
ปกติใช้ ไม่เกิน 2ครั้ง ถ้าเกิน 4 ครั้งให้คิดว่า อาจจะวินิจฉัยผิด
ตอบลบไม่เคยเจอ case งูกัด เลย จะรอดูเฉลยนะ วันนี้ไม่ว่าง กด Net ต้องรีบไปทำ ธุระ กะ แม่
ตอบลบถ้าเป็นตัวเองเจอ VCT prolong แต่ไม่ทราบชนิดงู อยากให้
ตอบลบFFP มากกว่าน่าจะ safe กว่าเพราะเจอ case บ่อยสมัยเรียน
แลกรณีอย่าง case นี้ต่อให้เป็น งูเขียวหางไหม้ถ้าให้ antivenum 2ครั้งไม่ดีขึ้น ก็น่าจะให้ FFP เคย consult อาจารย์อยู่เหมือนกันสมัยจบใหม่ๆ