หน้าเว็บ

▼

วันเสาร์ที่ 12 กันยายน พ.ศ. 2552

24. DM type 1/drug adjustment

24.ชาย 24 ปี DM type 1, post-op thoracotomy [ Empyema thoracic ] ผลน้ำตาลดังนี้ จะปรับยายังไงดี ตอนนี้ On Mixtard 36 u. ac เช้า 22 u. ac เย็น โดยผู้ป่วยมีหิวใจสั่นตอน 9.00 น. บ่อย ๆ ต้องหานมมารับประทานแล้วดีขึ้นให้ดูการทำงานของ Insulin แต่ละชนิดก่อนนะครับ
ต่อมาก็นำข้อมูลของผู้ป่วยมาพิจารณา
1. DTX เช้าพอใช้ได้ = NPH ของเมื่อวานเย็นเหมาะสม
2. ผู้ป่วยมี Hypoglycemia 9.00 น. และDTX ก่อนอาหารเที่ยงค่อนข้างต่ำ = RI เช้ามากไป
3. DTX ก่อนอาหารเย็นสูง = NPH มื้อเช้าไม่พอ หรือไม่ได้ให้ RI ตอนเที่ยง
4. DTX ก่อนนอนสูง =NPH มื้อเช้าไม่พอ หรือ RI เย็นไม่พอ

ทั้งนี้ทั้งนั้นอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานต้องใกล้เคียงกันและถ้ามีอาหารระหว่างมื้ออาจจะทำให้ระดับน้ำตามเปลี่ยนแปลงต้องนำมาพิจารณาด้วยจึงจะปรับยาได้ลงตัว
ดังนั้นเบื้องต้นก็อาจแยกโดยใช้ RI ฉีด 3 เวลาก่อนอาหารและ NPH ก่อนนอนก็จะเป็นวิธีที่ค่อนข้างง่ายปรับยาสะดวก แต่ถ้าใช้ Mixtard ก็จะต้องมาเลื่อนเวลาการฉีดยาหรือปรับการรับประทานอาหารของผู้ป่วยเช่นมีอาหารเสริมระหว่างมื้อดังความเห็นที่ส่งมา และเป็น combination ที่ Fixed จึงทำให้การ tritrate ให้เหมาะสมจะยากดังในสถานะการณ์นี้ และเป็นช่วงPost op มีภาวะ infection ยังมี stress ระดับน้ำตาลจะคุมยากเมื่อผู้ป่วยอาการดีแล้วอาจจะลองกับมาใช้ combination insulinต่อได้
เรียนรู้เพิ่มเติม
http://www.thaidiabetes.com/index.php?option=com_frontpage&Itemid=1
ที่

4 ความคิดเห็น:

  1. Sangkha-Medicine12/9/52 21:03

    fact ก่อนนะ
    1. mixtard = NPH + RI
    2. NPH peak 4-8h duration 12-18h
    3. RI peak 2-4h duration 5-8h
    4. RI ดูที่ 4h NPH dose เย็นดูเช้า เช้าดูเย็น
    คนนี้เมื่อ plot ดูจะเห็นว่า
    1. เช้า 6.00 DTX ok แสดงว่า NPH เย็น ok แล้ว
    2. 9-11 มี hypogly เป็นpeak ของ RI พอดี
    3. บ่าย 15.00 มี hypergly แสดงว่า NPH เช้าน้อยไป
    4. เย็น 20.00 มีHypergly แสดงว่า RI เย็นน้อยไป
    plan ผมคือ
    1. ใช้ RI control IV drip ช่วง post-op or sliding scale
    2. แยก RI ออกจาก NPH
    3.เลื่อน Mixtard เช้า

    ตอบลบ
  2. My blog12/9/52 21:51

    -เลื่อน Mixtard เช้าหมายถึงยังไงหรือครับ?
    -Pt. post op มาเกือย 2 wks. แต่ยังไข้ + ยังมี pleural effusion กำลัง on ATB, ดูแล้วคิดว่า Mixtard [ในที่นี้ RI 30% NPH 70%] จะทำให้การคุมเพื่อได้ target BS ในทุกมื้อยากและมีโอกาศเกิด Hypoglycemia - hyperglycemia ง่ายดังที่เห็น จึงกะว่าจะแยกกันโดยใช้ RI และ NPH และอาจจะต้องฉีดยาบ่อยครั้งขึ้น

    ตอบลบ
  3. Sangkha-Medicine13/9/52 12:34

    คิดจะเลื่อนไปสัก ชม แต่คงไม่สะดวก หรือจะให้แก กินของว่างช่วง 9โมงดีนะ

    ตอบลบ
  4. nicedream14/9/52 21:14

    คิดต่างนะจ๊ะ
    case มีจุดน่าสนใจคือ
    1 hypo ก่อนเที่ยง จาก RI ยังไม่หมดฤทธิ์ +NPH เริ่มออกฤทธิ์
    2 hyper บ่าย 3 โมง

    - อาจจากการกินช่วงที่ hypo ถ้ายังกินอยู่ขณะที่ serial DTX+
    กินมื้อเที่ยง
    -หรือเกิดจาก NPH เช้าไม่พอ
    -หรือจาก Down phenomenon ช่วงที่ hypo
    ดังนั้นอย่ากระนั้นเลย ลองให้เฉพาะ basal insulin เพื่อเลี่ยง
    hypogycemia ช่วงก่อนเที่ยง+ให้คนไข้กินตรงเวลา
    แล้วดูว่า บ่าย hyper?ถ้า hyper ก็จเพิ่ม NPHเช้า
    3 hypoตอน9.00น จากNPHยังไม่หมดฤทธิ์ +RI ออกฤทธิ์
    คิดว่าน่าจะลด dose NPH
    โดยสรุป ขอเปลี่ยน เป็น NPH bid ก่อนเพื่อลดภาวะ hypoglycemia ก่อนแล้วพอ control DTX เช้าเย็นแล้ว มาดู
    post pandrial ถ้าสูงก็ต้องให้ bolus insulingเพื่อให้ HbA1C OK

    ตอบลบ