ให้ดูการทำงานของ Insulin แต่ละชนิดก่อนนะครับ
ต่อมาก็นำข้อมูลของผู้ป่วยมาพิจารณา1. DTX เช้าพอใช้ได้ = NPH ของเมื่อวานเย็นเหมาะสม
2. ผู้ป่วยมี Hypoglycemia 9.00 น. และDTX ก่อนอาหารเที่ยงค่อนข้างต่ำ = RI เช้ามากไป
3. DTX ก่อนอาหารเย็นสูง = NPH มื้อเช้าไม่พอ หรือไม่ได้ให้ RI ตอนเที่ยง
4. DTX ก่อนนอนสูง =NPH มื้อเช้าไม่พอ หรือ RI เย็นไม่พอ
ทั้งนี้ทั้งนั้นอาหารที่ผู้ป่วยรับประทานต้องใกล้เคียงกันและถ้ามีอาหารระหว่างมื้ออาจจะทำให้ระดับน้ำตามเปลี่ยนแปลงต้องนำมาพิจารณาด้วยจึงจะปรับยาได้ลงตัว
ดังนั้นเบื้องต้นก็อาจแยกโดยใช้ RI ฉีด 3 เวลาก่อนอาหารและ NPH ก่อนนอนก็จะเป็นวิธีที่ค่อนข้างง่ายปรับยาสะดวก แต่ถ้าใช้ Mixtard ก็จะต้องมาเลื่อนเวลาการฉีดยาหรือปรับการรับประทานอาหารของผู้ป่วยเช่นมีอาหารเสริมระหว่างมื้อดังความเห็นที่ส่งมา และเป็น combination ที่ Fixed จึงทำให้การ tritrate ให้เหมาะสมจะยากดังในสถานะการณ์นี้ และเป็นช่วงPost op มีภาวะ infection ยังมี stress ระดับน้ำตาลจะคุมยากเมื่อผู้ป่วยอาการดีแล้วอาจจะลองกับมาใช้ combination insulinต่อได้
เรียนรู้เพิ่มเติม
http://www.thaidiabetes.com/index.php?option=com_frontpage&Itemid=1
fact ก่อนนะ
ตอบลบ1. mixtard = NPH + RI
2. NPH peak 4-8h duration 12-18h
3. RI peak 2-4h duration 5-8h
4. RI ดูที่ 4h NPH dose เย็นดูเช้า เช้าดูเย็น
คนนี้เมื่อ plot ดูจะเห็นว่า
1. เช้า 6.00 DTX ok แสดงว่า NPH เย็น ok แล้ว
2. 9-11 มี hypogly เป็นpeak ของ RI พอดี
3. บ่าย 15.00 มี hypergly แสดงว่า NPH เช้าน้อยไป
4. เย็น 20.00 มีHypergly แสดงว่า RI เย็นน้อยไป
plan ผมคือ
1. ใช้ RI control IV drip ช่วง post-op or sliding scale
2. แยก RI ออกจาก NPH
3.เลื่อน Mixtard เช้า
-เลื่อน Mixtard เช้าหมายถึงยังไงหรือครับ?
ตอบลบ-Pt. post op มาเกือย 2 wks. แต่ยังไข้ + ยังมี pleural effusion กำลัง on ATB, ดูแล้วคิดว่า Mixtard [ในที่นี้ RI 30% NPH 70%] จะทำให้การคุมเพื่อได้ target BS ในทุกมื้อยากและมีโอกาศเกิด Hypoglycemia - hyperglycemia ง่ายดังที่เห็น จึงกะว่าจะแยกกันโดยใช้ RI และ NPH และอาจจะต้องฉีดยาบ่อยครั้งขึ้น
คิดจะเลื่อนไปสัก ชม แต่คงไม่สะดวก หรือจะให้แก กินของว่างช่วง 9โมงดีนะ
ตอบลบคิดต่างนะจ๊ะ
ตอบลบcase มีจุดน่าสนใจคือ
1 hypo ก่อนเที่ยง จาก RI ยังไม่หมดฤทธิ์ +NPH เริ่มออกฤทธิ์
2 hyper บ่าย 3 โมง
- อาจจากการกินช่วงที่ hypo ถ้ายังกินอยู่ขณะที่ serial DTX+
กินมื้อเที่ยง
-หรือเกิดจาก NPH เช้าไม่พอ
-หรือจาก Down phenomenon ช่วงที่ hypo
ดังนั้นอย่ากระนั้นเลย ลองให้เฉพาะ basal insulin เพื่อเลี่ยง
hypogycemia ช่วงก่อนเที่ยง+ให้คนไข้กินตรงเวลา
แล้วดูว่า บ่าย hyper?ถ้า hyper ก็จเพิ่ม NPHเช้า
3 hypoตอน9.00น จากNPHยังไม่หมดฤทธิ์ +RI ออกฤทธิ์
คิดว่าน่าจะลด dose NPH
โดยสรุป ขอเปลี่ยน เป็น NPH bid ก่อนเพื่อลดภาวะ hypoglycemia ก่อนแล้วพอ control DTX เช้าเย็นแล้ว มาดู
post pandrial ถ้าสูงก็ต้องให้ bolus insulingเพื่อให้ HbA1C OK